КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

КЛИНИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ У ПАЦИЕНТОВ С ОСТЕОАРТРОЗОМ КОЛЕННЫХ СУСТАВОВ

В.Б. Хабижанова, А.М. Байсеитова

НАО «Казахский Национальный Медицинский Университе

имени С.Д. Асфендиярова», г. Алматы, Республика Казахстан

Сведения об авторах:

В.Б. Хабижанова, профессор кафедры Общей врачебной практики №1 Казахского национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова, специальность – врач ревматолог, г.Алматы, Казахстан

А.М. Байсеитова, ассистент кафедры фармацевтической технологии НАО «Казахского национального медицинского университета имени С.Д.Асфендиярова», г.Алматы, Казахстан. 

Аннотация. В статье представлены динамика клинических, лабораторных-рентгенологических-ультразвуковых показателей,  функциональная способность пациентов с ОА коленных суставов на фоне лечения, а также безопасность комплекса проводимой терапии. У пациентов с ОА коленных суставов, получавших комбинированную терапию ацеклофенак+ «Полиарт®» производство Biofaktor (Польша), отмечалось  клиническое улучшение: достоверное уменьшение болевого синдрома по ВАШ в 2 раза за 1 месяц терапии (уменьшение с 4,03±2,02 мм до 2,43±1,16 мм, p<0,05); улучшение функции коленных суставов (индекс Лекена уменьшился с 8,33±3,76 балла до 6,36±3,27, p<0,05), полное купирование признаков синовита (46,7% до 10%, р<0,05). Отмечена хорошая переносимость «Полиарта®» у 100% обследованных.  

Ключевые слова: остеоартрит, полиарт, индекс Лекена

В развитых странах мира происходит неуклонное старение населения и остеоартрит (ОА) становится самым распространенным заболеванием.  ОА является самым частым заболеванием суставов, которым страдает более 10% населения земного шара; 81 млн больных ОА зарегистрирован в пяти развитых странах (Германия, Италия, Франция, Великобритания, Испания) и более 380 млн – в России, Бразилии, Индии и Китае [1]. По проведенным эпидемиологическим исследованиям в РФ ОА коленных и тазобедренних суставов выявлен у 13% взрослого населения [2]. По данным статистики РК (мединфо, форма 12)  за 2012-2016 гг отмечалась высокая динамика прироста общей заболеваемости по ОА на 157.1%  и впервые выявленной данной патологии - на 221.7% [3]. Заболеваемость ОА коленных суставов, по данным ряда эпидемиологических исследований, колеблется от 2,0 до 42,4% при использовании для диагностики только клинических критериев, от 16,3 до 33,0% – рентгенологических критериев и от 1,5 до 15,9% – комбинации клинических и рентгенологических критериев [4]. Кроме того, частота ОА коленных суставов нарастает с увеличением возраста больных (данная тенденция характерна для пациентов до 80 лет) и выше у лиц женского пола [3, 4]. 

Социальная значимость данной болезни определяется ростом связанной с ним нетрудоспособности, а также снижением качества жизни людей [5]. ОА занимает 1 место среди заболеваний опорно-двигательного аппарата у лиц пожилого возраста и является основной причиной, приводящей к инвалидности [1, 6].

В настоящее время ОА рассматривается как сложный патофизиологический процесс, характеризующийся клеточным стрессом и деградацией экстрацеллюлярного матрикса, возникающими при макро- и микроповреждениях суставов, которые активируют ненормальные адаптивные восстановительные ответы, воспалительные пути иммунной системы [7]. В основе развития ОА имеет значение низкоинтенсивное воспаление во всех структурах сустава.

К факторам риска ОА относятся пожилой возраст (особенно старше 50 лет), женский пол, избыточная масса тела / ожирение, перенесенная травма сустава, работа, требующая длительного наклона или сидения на корточках, семейный анамнез, участие в видах спорта, связанных с повторяющимися ударами [8].

В последние годы международные клинические рекомендации по лечению ОА были обновлены ESCEO в 2016 г., EULAR в 2018 г., OARSI в 2019 г., Ассоциация ревматологов России в 2017 и 2021 гг. и др. [9-11]. Целью лечения ОА являются: уменьшение боли; сохранение или улучшение функции суставов; предотвращение нарастания функциональной недостаточности; улучшение качества жизни, связанного со здоровьем; предупреждение и сокращение нежелательных явлений от фармакотерапии [4, 9-11]. 

Cимптоматические препараты замедленного действия для лечения ОА (SYSADOA) представляют собой важный класс фармакологических средств лечения ОА, облегчающие симптомы боли и функциональные нарушения с некоторыми  доказательствами модифицирующего эффекта течения заболевания [12]. Класс SYSADOA включает множество различных лекарственных средств, в том числе глюкозамин, хондроитин, диацереин и неомыляемые соединения авокадо/сои, клиническая эффективность которых подтверждается различными данными. Метаанализ плацебо-контролируемых исследований лечения SYSADOA продолжительностью до 3 лет свидетельствует о том, что рецептурные глюкозамина сульфат (ГС), хондроитина сульфат (ХС) и диацереин оказывают небольшое или умеренное положительное воздействие на течение ОА [13, 14].

Группа SYSADOA обладает общими чертами, позволяющими рекомендовать их в качестве базисной терапии ОА. Наиболее изучены такие препараты, как ХС и ГС. Их анальгетический эффект сопоставим с действием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), но клиническое действие наступает через 2–3 месяца [10,11]. Известно, что некоторые НПВП, в частности ацеклофенак, мелоксикам, обладают стимулирующим действием на синтез хрящевого матрикса [15].

Основные преимущества препаратов из группы SYSADOA — это их безопасность, возможность постепенного снижения или даже полной отмены НПВП [16,17]. При этом оценки их эффективности, доказательности хондропротективного и противовоспалительного действия,  купирование боли, значимо изменяются от года к году по мере появления новых результатов клинических исследований. 

На казахстанском рынке с 2019 года зарегистрирован препарат «Полиарт®» производство Biofaktor (Польша),для приема внутрь. В состав 1 саше «Полиарта®» входит в качестве активного вещества: гидролизат коллагена  8 г, глюкозамин гидрохлорид 1,350 г, хондроитин сульфат 0,8 г, метилсульфонилметан 0,5 г, витамин С (аскорбиновая кислота) 0,1 г, гиалуроновая кислота 0,05 г, глюконат марганца  0,0167 г (0,002 г ионов Mn), рибофлавин-5-фосфат натрия 0,0014 г (0,001 г витамина В2) и вспомогательные вещества: лимонная кислота безводная 0,010 г, аспартам 0,02 г, мальтодекстрин 0,075 г, ароматизатор апельсиновый. Препарат принимают внутрь по 1 саше в день. Содержимое 1-го саше-пакета растворяют в 1 стакане воды (200 мл) комнатной температуры.  Рекомендуемая продолжительность курса лечения составляет двадцать дней [18]. 

Мы провели открытое рандомизированное исследование эффективности и безопасности препарата  «Полиарт®» (Польша) у 60 пациентов с ОА коленных суставов. 

Цель исследования: Изучить клиническую эффективность и безопасность препарата Полиарт у пациентов с остеоартритом коленных суставов. 

Материалы и методы исследования. В исследование было включено 60 пациентов с достоверным диагнозом ОА коленных суставов 1-3 стадии по J.Kellgren и J.Lawrence, проходивших обследование и лечение в КГП на ПХВ ГП№16 г. Алматы в период с ноября 2022 года по март 2023 года. Среди обследованных женщин было большинство – 52 (86,7%), мужчин – 8 (13,3%). Пациенты были разделены на 2 группы: первая из которых (п=30) принимала ацеклофенак (диклотол) и полиарт, вторая (п=30) только ацеклофенак (по потребности). Длительность исследования 1 месяц. На каждого больного заполнялась индивидуальная карта, включающая антропометрические показатели, данные анамнеза, клинического осмотра и результаты лабораторных исследований  пациентов (ОАК, ОАМ, б/х крови СРБ, мочевая кислота, креатинин, глюкоза и др.). Диагноз ОА ставился на основании критериев ACR (1991). Для оценки интенсивности болевого суставного синдрома использовали Визуально-аналоговую шкалу (ВАШ). Функциональную активность коленных суставов определяли по индексу Лекена (максимальная сумма баллов более 14, что соответствует чрезвычайно высокой степени тяжести). Всем пациентам проводилась стандартная рентгенография коленных суставов и УЗИ суставов. УЗИ коленного сустава проводили на аппарате «General electric Vivid S-70» (наличие жидкости более 4 мм считалось синовитом). Программа Statistica-6 была использована для оценки результатов исследования, где p<0,05 считали их достоверными.

Результаты исследования и обсуждение. Все пациенты, включенные в исследование, были сопоставимы по возрасту, длительности болезни, ИМТ (табл. 1). 

Таблица 1. Клиническая характеристика пациентов с ОА коленных суставов

Среди обследованных (п=60) большинство составляли  женщины 52 (86,7%), по сравнению с мужчинами 8 (13,3%),  что совпадает с литературными данными о превалировании лиц женского пола среди данной патологии (рис. 1). 

Рисунок 1. Гендерно-возрастное распределение пациентов с ОА коленных суставов

Средний возраст женщин – 62,75 лет [min-45; max-75] был значительно выше среднего возраста мужчин – 57,75 [min-36; max-68], p=0,003. 

Клиническую эффективность препарата «Полиарт®»производство Biofaktor (Польша)  оценивали по динамике боли и функциональной активности пациентов с ОА коленных суставов по индексу Лекена (табл. 2).

Таблица 2. Динамика клинических и функциональных показателей (индекс Лекена) у пациентов с ОА коленных суставов

Как видно, из табл. 2 через 1 месяц лечения у пациентов 1 группы, получавших комбинированную терапию (ацеклофенак + «Полиарт®»), наблюдалось достоверное снижение выраженности болевого синдрома по ВАШ в 2 раза (уменьшение с 4,03±2,02 мм до 2,43±1,16 мм, p<0,05).   Во второй группе пациентов, принимавших только НПВП, показатели боли по ВАШ (4,03±1,15 и 3,13±1,00 мм, p<0,1) также уменьшались, но медленнее, достоверной разницы не получено. Функциональные возможности пациентов, оцениваемые по индексу Лекена, в 1 группе через месяц во время 2го визита были значимо улучшены (8,33±3,76 балла и 6,36±3,27, p<0,05). Эффект при оценке индекса Лекена во второй группе особо не различался, хотя отмечалась тенденция к улучшению.  

Показатели СРБ, отражающие активность воспалительного процесса при ОА, представлены на рис. 2.

Рисунок 2. Динамика СРБ у пациентов с ОА коленных суставов

 

Показатели активности воспаления по данным СРБ между группами обследованных были сопоставимы и отражали низкую интенсивность заболевания, что характерно для данной патологии. После проведенного лечения внутри каждой группы отмечалось снижение воспалительного процесса: в 1 группе пациентов достоверно c 4,52±7,46 мг/л до 1,64±1,9 мг/л, р<0,05, во 2 – 4,51±3,84 мг/л и 3,14±5,68 мг/л, р<0,1.

Всем пациентам проводилась стандартная рентгенография коленных суставов. Результаты рентгенологических данных в зависимости от пола представлены на рис. 3.

Рисунок 3. Рентгенологические стадии у пациентов с ОА коленных суставов

Как видно из приведенных рентгенологических исследовании преимущественно выявлялась 2 стадия независимо от пола: у женщин 33 (%), мужчин- 75%. Однако RIII стадия определялась только у женщин 40%, что свидетельствует о более тяжелом прогрессирующем течении заболевания у них, чем у мужчин. II R стадия в обеих группах обследованных выявлялась чаще (76,7% и 53,3%, соответственно).

Частоту структурных изменений коленных суставов при ОА анализировали по данным УЗИ коленных суставов (табл. 4). 

Таблица 4. Структурные изменения по данным УЗИ коленных суставов у пациентов с ОА

Среди структурных изменений по данным УЗИ у пациентов с ОА коленных суставов  чаще выявлялись  изменения   ровности, четкости однородности хрящей 86,7% , остеофиты обнаруживались в 71,7% случаев. В динамике синовит достоверно купировался в 1 группе пациентов, получавших комбинированную терапию (до лечения 46,7%, после - 10%, р<0,05), чем во 2 группе (36,7% и 23,3% соответственно, р<0,1). 

В ходе проведенного исследования отмечалась хорошая переносимость Полиарта у 100% пациентов.  Отмены препарата из-за гастралгии, обострений хронических заболеваний ЖКТ, аллергических реакций и других побочных явлений не отмечалось.

1. Отмечена клиническая эффективность  комбинированной терапии (ацеклофенак +«Полиарт®» производство Biofaktor (Польша)) у пациентов с ОА коленных суставов.

2. Применение комбинированной терапии способствует достоверному уменьшение боли через 1 месяц терапии в 2 раза по ВАШ (с 4,03±2,02 мм до 2,43±1,16 мм, p<0,05), улучшению функциональной способности пациентов  (индекс Лекена уменьшился 8,33±3,76 балла и 6,36±3,27, p<0,05), регрессии синовита по данным УЗИ (46,7%, и 10% соответственно, р<0,05).

3. Отмечена хорошая переносимость «Полиарт®»производство Biofaktor (Польша) у 100% пациентов. 

Заключение. На основании полученных результатов можно заключить, что комбинированная терапия (ацеклофенак + «Полиарт®»производство Biofaktor (Польша)) способствует клиническому улучшению состояния пациентов с ОА коленных суставов. Статистически достоверно доказано уменьшение болевого синдрома, улучшение функциональной способности,  снижение воспалительной активности заболевания, купирование реактивного синовита. Клинически доказана безопасность применения «Полиарт®»производство Biofaktor (Польша).

1. Branco JC, Rodrigues AM, Gouveia N, et al. Prevalence of rheumatic and musculoskeletal diseases and their impact on healthrelated quality of life, physical function and mental health in Portugal: results from EpiReumaPt – a national health survey. RMD Open. 2016 Jan 19;2(1):e000166. doi: 10.1136/rmdopen-2015-000166.

2. Балабанова РМ, Эрдес ШФ. Динамика распространенности ревматических заболеваний, входящих в XIII класс МКБ-10, в популяции взрослого населения Российской Федерации за 2000-2010 гг. Научно-практическая ревматология. 2012;50(3):10-2.

3. Исаева БГ, Сапарбаева ММ, Хабижанова ВБ и др. Динамика распространенности основных ревматологических заболеваний в Республике Казахстан за 2012-2016 годы. Medicine (Almaty) Медицина. 2018;3 (189):17-21.

4. Алексеева ЛИ, Таскина ЕА,  Кашеварова НГ. Остеоартрит: эпидемиология, классификация, факторы риска и прогрессирования, клиника, диагностика, лечение. Современная ревматология. 2019;13(2):9–21.

5. Филатова ЕС, Туровская ЕФ, Алексеева ЛИ. Комплексная терапия хронического болевого синдрома у пациентов с остеоартритом коленных суставов. Эффективная фармакотерапия. 2018;(19):18-25. 6. Bertolini FM, Leopoldino AAO, Mesquita JVD, Cousin E, Passos VMA. Increasing burden of osteoarthritis in Brazil from 2000 to 2017 – Results from the Global Burden of Disease Study (GBD) // Acta Fisiatr. – 2020;27(2):  76. 

7. Primorac D., Molnar V., Rod E. et al. Knee Osteoarthritis: A Review of Pathogenesis and State-Of-The-Art Non-Operative Therapeutic Considerations. Genes (Basel). 2020;11(8):854. DOI: 10.3390/genes11080854.

8. Zhang W., Doherty M., Peat G. et al. EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis. Ann Rheum Dis. 2010;69(3):483–489. DOI: 10.1136/ard.2009.113100.

9. Arden N.K., Perry T.A., Bannuru R.R. et al. Non-surgical management of knee osteoarthritis: comparison of ESCEO and OARSI 2019 guidelines. Nat Rev Rheumatol. 2021;17(1):59–66. DOI: 10.1038/s41584-020-00523-9.

10. Bruyère O., Cooper C., Pelletier J.P. et al. A consensus statement on the European Society for Clinical and Economic Aspects of Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) algorithm for the management of knee osteoarthritis-From evidence-based medicine to the real-life setting. Semin Arthritis Rheum. 2016;45(4):S3–11. DOI: 10.1016/j.semarthrit.2015.11.010.

Гонартроз. Клинические рекомендации. 03.09.2021. Утверждены Минздравом РФ. [Gonarthrosis. Clinical guidelines. 09/03/2021. Approved by the Ministry of Health of the Russian Federation (in Russ.)].

11. Лила А.М., Алексеева Л.И., Таскина Е.А. Современные подходы к терапии остеоартрита с учетом обновленных международных рекомендаций. РМЖ. Медицинское обозрение 2019;3(11–2):48–52 [Lila A.M., Alekseeva L.I., Taskina E.A. Modern approaches to osteoarthritis therapy taking into account updated international guidelines. RMJ. Medical Review. 2019;11(II):48–52 (in Russ.)].

12. Singh J.A., Noorbaloochi S., MacDonald R., Maxwell L.J. Chondroitin for osteoarthritis. Cochrane Database Syst Rev. 2015;1(1):CD005614. DOI: 10.1002/14651858.cd005614.pub2.

13. Bartels E.M., Bliddal H., Schondorff P.K. et al. Symptomatic efficacy and safety of diacerein in the treatment of osteoarthritis: a meta-analysis of randomized placebo-controlled trials. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(3):289–296. DOI: 10.1016/j.joca.2009.10.006.

14. Hochberg M.C. Structure-modifying effects of chondroitin sulfate in knee osteoarthritis: an updated meta-analysis of randomized placebo-controlled trials of 2-year duration. Osteoarthritis Cartilage. 2010;18(1):S28–S31. DOI: 10.1016/j.joca.2010.02.016.

15. Blot L, Marcelis A, Devogelaer JP, Manicourt DH Действие ацеклофенака, диклофенака и мелоксикама на метаболизм протеогликанов и гиалуроновой кислоты в хряще у больных с остеоартрозом. Journal of  Drug Delivery and Therapeutics. 2012, 2(4), 139-143.

16. Клименко А.А., Кондрашов А.А. Остеоартрит: нюансы базисной терапии. РМЖ. 2022;6:46-50.

17. Алексеева Л.И., Таскина Е.А., Кашеварова Н.Г. и др. Остеоартрит коленных суставов и метаболический синдром: новые подходы к терапии. Научно-практическая ревматология. 2018;56(2):157–163. [Alekseeva L.I., Taskina E.A., Kashevarova N.G. et al. Knee osteoarthritis and metabolic syndrome: new approaches to therapy. Rheumatology Science and Practice. 2018;56(2):157–163 (in Russ.)]. DOI: 10.14412/1995-4484-2018-157-163

18. https://ulife.kz/preparations/artroz